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    延緩糖尿病視網膜病變 ,管理好這8大要點
    作者:中糖院 時間:2022-09-30 08:17:51 瀏覽:174

    不只是血糖……

    糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy,DR)是糖尿病嚴重的微血管并發癥,缺乏有效的早期預防和干預措施,是患者致殘的重要原因,也增加了疾病的管理難度。

    在今年的歐洲糖尿病研究協會(EASD)年會上(9月19日-23日),來自西班牙巴塞羅那糖尿病與代謝研究中心的Rafael Simo教授認為,“針對DR,我們仍然大有可為,DR管理的新時代已經開始”。

    管理DR的危險因素

    從這8個方面入手

    在匯報中,Rafael Simo教授談到,影響DR的危險因素主要有這幾類:

    1、血糖管理:來自DCCT、UKPDS和EDIC的大規模臨床研究結果都提示,嚴格的血糖控制可以降低DR發生和進展的風險。短期和長期的血糖波動都和DR的風險增高相關,血糖管理過程中需要關注空腹血糖、糖化血紅蛋白以及TIR這些指標的波動,能夠減少血糖波動的降糖方案可以降低DR的風險。

    尤其需要注意的是:高血糖的快速糾正可能導致早期DR的惡化。DCCT研究的強化治療組中有13.1%的1型糖尿病患者在早期發生DR加重,而常規治療組中DR早期加重的患者只有7.6%(OR,2.06,p<0.001)。當2型糖尿病患者從飲食干預或口服藥物改用胰島素治療時也發現了類似的現象。究其原因可能與糖化血紅蛋白(HbA1c)的降低速度和已經存在的DR有關。因此一方面需要強調早期DR的篩查,另一方面需要關注如果HbA1c在3個月內降低超過1.5%或6個月內超過2%,有可能導致早期DR加重。

    2、血壓管理:嚴格控制血壓可以降低DR的風險。UKPDS研究中對2型糖尿病合并高血壓的患者分別進行相對嚴格和相對寬松的血壓控制,最終發現相對嚴格的血壓控制可以使DR進展的風險降低34%,視力下降的風險降低47%。另有部分臨床證據表明ACEI和ARB類藥物對DR的進展有獨立于降壓作用之外的獲益,但控制血壓本身才是治療的關鍵。

    3、血脂管理:控制血脂對DR的影響雖然沒有控制血糖和血壓那么明顯,但有研究發現他汀類藥物可以減少硬性滲出和微動脈瘤,甚至減少視力喪失;ACCORD-EYE研究也發現非諾貝特可以防止DR的進展,可能與其抗炎和抗氧化作用相關。

    4、體重管理:肥胖會增加2型糖尿病患者非增值性糖尿病視網膜病變(NPDR)的發病率。腹型肥胖與DR明顯相關,在女性中尤其明顯。頸圍是阻塞性睡眠呼吸暫停的預測因子;睡眠呼吸暫停與DR的發生和嚴重程度相關;糖尿病患者頸圍增粗更容易發生DR以及導致DR加重,可能因為頸圍較粗的患者容易伴有睡眠呼吸暫停綜合征,而反復出現的低氧狀態會導致VEGF的升高進而加重DR。

    5、飲食管理:降低DR風險的飲食包括:(1)中老年2型糖尿病患者每日攝入500mg以上的長鏈多不飽和脂肪酸(魚類富含);(2)地中海飲食,使用特級初榨橄欖油;(3)維持充足的維生素D狀態;(4)補充適量的維生素A和類胡蘿卜素(如葉黃素和玉米黃素)、維生素B1和維生素C;這些飲食可以通過抗氧化應激、清除自由基等作用降低DR的風險。

    6、戒煙:有證據認為,吸煙是1型糖尿病患者DR進展的危險因素,雖然在2型糖尿病患者中的結論存在爭議,但這并不會改變戒煙的建議和重要性。

    7、體育鍛煉:每周進行5天、每天超過30分鐘的鍛煉可以降低DR的風險,可能與運動改善了血糖控制以及氧化應激的作用相關。但增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)的患者需要避免高強度以及會明顯升高血壓的運動,降低玻璃體出血和視網膜剝離的風險,同時也要避免進行如拳擊、高海拔的登山、潛水等特殊運動。

    8、防止日光過度暴露:日光暴露時間超過5小時/天與DR風險升高顯著相關,避免過度的日光暴露是糖尿病患者DR的早期預防策略。

    降糖藥物對DR的作用

    那DR該如何治療?降糖藥物對DR有什么作用?

    Rafael Simo教授在會上提到,目前并沒有充足的證據可以回答降糖藥物在降糖作用之外對DR影響的問題。在一些薈萃分析和真實世界研究中沒有發現二肽基肽酶-4抑制劑(DPP-4i)、胰高糖素樣肽-1受體激動劑(GLP-1RA)、鈉-葡萄糖共轉運蛋白-2抑制劑(SGLT-2i)增加DR的風險;但一些研究發現磺脲類藥物可能與DR的風險增高相關。

    司美格魯肽是GLP-1RA的周制劑,有較好的心血管獲益,但在SUSTAIN-6研究中發現司美格魯肽組中發生嚴重DR并發癥的患者較安慰劑組增加,講者認為這一結果并不是司美格魯肽的“直接毒性作用”所致,由于研究中患者缺少基線和隨訪期間針對DR的詳細數據,在DR的評估分組方面可能存在偏倚,同時司美格魯肽組的HbA1c降低程度較快,可能是導致早期DR加重的重要影響因素。


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