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              紅河州醫療保障局關于征求《紅河州職工基本醫
              作者:中糖院 時間:2022-06-24 09:16:50 瀏覽:102

                為貫徹落實《云南省人民政府辦公廳關于印發云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(暫行)的通知》(云政辦規〔2021〕1號)文件精神,進一步做好我州職工基本醫療保險門診共濟保障工作,我局草擬了《紅河州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則(試行)》(征求意見稿),現向社會公開征求意見建議。

                征集時間:2022年6月23日—2022年6月30日

                征集方式:電子郵件或來電、來信、來訪

                電子郵箱:hhybdybzk@163.com

                聯系電話:0873-3729805

                通訊地址:紅河州蒙自市銀河路南段紅河州醫療保障局。郵編:661100

                紅河州醫療保障局

                2022年6月22日

              紅河州職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則(試行)(征求意見稿)

                第一章 總則

                第一條 根據《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》(國辦發〔2021〕14號)和《云南省人民政府辦公廳關于印發云南省職工基本醫療保險門診共濟保障實施辦法(暫行)的通知》(云政辦規〔2021〕1號)精神,為建立健全紅河州職工基本醫療保險門診共濟保障機制,結合紅河州實際,制定本實施細則。

                第二條 紅河州職工醫保門診共濟堅持“保障基本、統籌共濟、平穩過渡、政策連續、協同聯動、因地制宜”的基本原則,通過改革職工個人賬戶,統籌職工門診基本醫療保險基金,實施職工基本醫療門診互助共濟、統籌報銷,提高職工基本醫療基金使用效率和參保人的門診待遇水平。

                第三條 本實施細則適用于紅河州職工醫保全體參保人員(以下簡稱參保人員),包括在職職工、退休人員和靈活就業人員、新就業形態勞動者及其他參加職工醫保人員。

                第四條 州醫療保障局負責紅河州職工醫保門診共濟保障政策的制定,加強基金預算管理,指導和協調門診共濟保障的經辦工作,組織對定點醫藥機構進行監督管理。各醫療保險經辦機構負責本行政區域內職工醫保門診共濟保障工作的組織實施。財政、衛生健康、市場監管等有關部門結合自身工作職責,共同開展好基金管理、醫療衛生行政管理、市場監督規范、打擊欺詐騙保等各項工作。

                第二章 基金管理

                第五條 紅河州職工醫保單位繳納的基本醫療保險費(含靈活就業人員繳納的單位部分)全部計入統籌基金。在職職工個人繳納的基本醫療保險費計入個人賬戶。調整統籌基本和個人賬戶結構后,增加的統籌基金主要用于門診共濟保障,提高參保人員門診待遇。

                第六條 州醫保局會同州財政局進一步規范健全醫?;鸸芾碇贫?。紅河州醫保經辦機構要加強醫?;痤A算管理,完善工作流程,做好收支信息統計。

                第三章 門診保障

                第七條 紅河州職工醫保門診共濟保障,包括職工醫保普通門診以及門診慢性病、門診特殊病、門診急診搶救、國家醫保談判藥品門診保障、日間手術等。

                第八條 參保人在納入醫保協議定點管理的醫療機構門診就診,產生的符合醫保目錄規定的政策范圍內醫療費用(以下簡稱政策范圍內費用),納入保障范圍。

                第九條 普通門診待遇標準

                1.起付標準。在一個自然年度內(下同),參保人員每次普通門診就診,政策范圍內費用統籌基金起付標準:一級及以下定點醫療機構(含村衛生室、社區衛生服務站等,下同)30元,二級定點醫療機構60元,三級定點醫療機構90元。

                2.報銷比例。參保人員普通門診就診起付線以上、門診限額標準內的政策范圍內費用,醫保統籌基金支付比例:一級及以下定點醫療機構60%,二級定點醫療機構55%,三級定點醫療機構50%。退休參保人員支付比例比在職職工提高5%。

                3.支付限額。普通門診統籌基金年度最高支付限額5000元,與年度住院最高支付限額分別計算。超過5000元的普通門診政策范圍內費用,按照就診醫療機構職工醫保住院統籌基金支付比例報銷,與年度住院最高支付限額合并計算。

                第十條 慢性病門診待遇標準

                慢性病門診費用起付標準為400元,與住院起付標準分別計算,每年累計超過起付標準以上的政策范圍內費用,統籌基金報銷比例為90%。單一病種統籌基金年度報銷限額為2000元(其中,精神病最高支付限額為3000元),每增加一個病種,報銷限額增加500元,統籌基金年度最高支付限額為3000元。慢性病門診費用由職工醫保統籌基金單獨支付,與年度住院最高支付限額分別計算。

                第十一條 門診特殊病待遇標準


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